CANDIDIASIS RECIDIVANTE, UNA ENFERMEDAD DE DIFÍCIL MANEJO
Se considera que una vulvovaginitis candidiásica es recidivante o recurrente (VVCR), cuando se producen más de 4 episodios al año. Se trata de una infección vaginal crónica que afecta a mujeres sanas de todas edades y niveles sociales, y supone un motivo frecuente de consulta en Ginecología.
La VVCR puede afectar hasta un 9% de la población femenina, sobre todo entre los 25 y los 40 años. Las pacientes refieren prurito, ardor, hinchazón y enrojecimiento vulvar, así como un aumento del flujo no maloliente. Estos síntomas suelen presentar típicamente un patrón cíclico, mejorando durante la menstruación. La persistencia de estos síntomas acaban afectando negativamente a estas pacientes a nivel físico, mental, a su actividad sexual, y a la calidad de vida en general.
Está descrita una forma de VVCR primaria que es idiopática, y que afecta a mujeres sanas inmunocompetentes sin factores de riesgo. Por el contrario, la VVCR secundaria se asocia a factores de riesgo como uso de anticoncepción hormonal o terapia hormonal sustitutiva, diabetes, atopia, uso de antibióticos o embarazo. La infección por el Virus de la Inmunodeficiencia también está asociado a las VVCR.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico de la vulvovaginitis candidiásica se establece en base a la clínica, la exploración ginecológica, y complementariamente medición de pH vaginal y valoración al microscopio. El cultivo vaginal se recomienda como test diagnóstico en las VVCR, para confirmar el diagnóstico e identificar especies menos comunes.
Entre el 75-90% de las VVC son producidas por Candida albicans. El resto de levaduras son las llamadas especies no-albicans, entre las que destaca C. glabrata, o C. krusei. Se ha descrito un aumento de la incidencia de las especies no-albicans con la edad, sobre todo en pacientes menopáusicas en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva, o con diabetes mal controlada.
También se pueden utilizar test in vitro e identificación de especies mediante PCR para detectar infecciones especialmente resistentes a los antifúngicos habituales, y candidiasis clínica con cultivo negativo (aunque la detección de Candida en pacientes asintomáticos no es necesariamente un hallazgo significativo que requiera medicación, la confirmación de la presencia de Candida por técnicas de PCR puede ser valiosa en el manejo de pacientes con VVCR que pueden mostrar un hipersensibilidad incluso a concentraciones más bajas de antígenos de Candida).
¿Cómo se trata?
El manejo inicial de estas pacientes pasa por eliminar o reducir en la medida de lo posible los posibles factores predisponentes, conseguir el alivio rápido sintomático, eliminar el patógeno y prevenir la aparición de nuevos episodios.
El principal tratamiento de la VVCR son los preparados orales y tópicos a base de azoles. Se han propuesto múltiples pautas largas (al menos 6 meses) de tratamiento farmacológico para la VVCR, sin que se hayan obtenido resultados concluyentes en ensayos clínicos randomizados sobre qué pauta es la más adecuada y efectiva. Sí que parece haber consenso entre diferentes guías clínicas en utilizar fármacos vía oral, y realizar un tratamiento de inducción (de 1 semana de duración aproximadamente), seguido de otro de mantenimiento de 6 meses-1 año.
También está descrito el uso de ácido bórico y nistatina tópicos, sobre todo en casos de resistencias al tratamiento con azoles, aunque su uso es limitado (el ácido bórico debe ser utilizado con medidas anticonceptivas por posible embriotoxicidad).
Con las pautas largas de tratamiento, se consigue evitar la aparición de episodios durante el mismo. Sin embargo, tras finalizar el régimen, tan sólo el 50% de las pacientes consiguen una remisión a largo plazo.
Si se produce una recurrencia después de este tratamiento, entonces ese episodio debe ser tratado de forma independiente. Sin embargo, si se establece de nuevo la enfermedad recurrente, entonces los regímenes de inducción y mantenimiento deben ser repetidos, prolongados o ajustados a esa paciente.
¿Y los probióticos? ¿son útiles en estas pacientes?
Hay que señalar que, a diferencia de la vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal no se asocia a una reducción de lactobacilos vaginales, por lo que el empleo de probióticos no estaría justificado en estas pacientes. Revisiones recientes han señalado la escasa evidencia del posible efecto beneficioso en el tratamiento adyuvante de la vulvovaginitis candidiásica aguda, o en las recurrencias de la VVCR.
¿Hay algún tratamiento alternativo?
La alta incidencia de VVCR, y las dificultades que supone el control de su aparición con los tratamientos convencionales, constituyen el motor para el desarrollo de tratamientos inmunológicos que se añadan ó incluso sustituyan al arsenal terapéutico actual.
La NDV-3A es una vacuna compuesta por una proteína recombinante que actúa frente a la proteína Als3p, una adhesina que permite a la cándida adherirse a superficies epiteliales ó endoteliales, así como unirse entre ellas mismas. Tras la vacunación se produce una intensa respuesta por parte de las células B y T, que promueven la opsonización y muerte del hongo, además de evitar la adhesión del mismo a los epitelios del hospedador. También reduce la probabilidad de nuevos episodios, ya que altera la respuesta inflamatoria del huésped a Cándida.
En humanos se ha llevado a cabo un ensayo clínico randomizado controlado con placebo, en el que se ha demostrado la reducción de la frecuencia de nuevos episodios a los 12 meses, con escasos efectos adversos de carácter leve.
Hay que señalar, que en las guías actuales de tratamiento de VVCR no aparecen las vacunas como tratamientos de primera línea, necesitando más estudios para confirmar la eficacia y seguridad de estas nuevas terapias.
Bibliografía:
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- Denning DW, Kneale M, Sobel JD, Rautemaa-Richardson Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review (2018) Lancet Infect Dis. Nov;18(11):e339-e347. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30103-8.
Laura Aibar Villán, Doctora en Medicina. Especialista en Obstetricia y Ginecología.
