LA CELIAQUÍA, UNA ENFERMEDAD INFRADIAGNOSTICADA

La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad multisistémica con base autoinmune, ya que se generan anticuerpos, debido a la respuesta inmunitaria al gluten y prolaminas relacionadas presentes en diferentes cereales como trigo, cebada y centeno, en individuos genéticamente susceptibles. No se trata de una enfermedad rara, afecta aproximadamente al 1% de la población, aunque el 75% está sin diagnosticar debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas, ya que no se presenta siempre la sintomatología clásica, y a la variable edad de aparición. Debido a ello, es de gran importancia la realización de una correcta estrategia diagnóstica, que debe comenzar por la valoración de la historia clínica y familiar del paciente,  y en función de cada caso la realización de diferentes pruebas como serología de anticuerpos, genética de predisposición y/o biopsia.

Historia clínica

El diagnóstico de la EC se debe de realizar por parte del especialista ante la sospeche clínica por la presencia de síntomas tanto gastrointestinales como diarrea crónica o intermitente, estreñimiento crónico, dolor abdominal crónico, distensión abdominal, nauseas o vómitos de repetición; y/o extraintestinales como pérdida de peso o estancamiento en el crecimiento en niños, anemia crónica por déficit de hierro, retraso puberal, amenorrea, aftas bucales recurrentes,  fatiga crónica, irritabilidad, fracturas óseas ante traumatismos banales, osteopenia, osteoporosis, neuropatía, artritis, dermatitis herpetiforme, defectos del esmalte dental, alteración en las pruebas de función hepática. Así mismo también se deberá valorar la posibilidad de EC si el paciente no tiene sintomatología pero pertenece a un grupo de riesgo (familiar de primer grado celiaco, déficit de IgA, enfermedad autoinmune como diabetes o Hashimoto, o paciente con síndrome de Down/Turner/Williams Beuren)

Detección de anticuerpos

La detección de anticuerpos específicos de la EC en suero ( como IgA e IgG anti TG2) así como IgA total, es muy útil para la valoración inicial de pacientes con sospecha de EC. Los anticuerpos de tipo IgA son específicos del intestino y los IgG tienen menos sensibilidad (son comunes a otras patologías hepáticas y/o autoinmunes) pero tienen buena especificidad, por eso deben de combinarse ambos. Tanto si el resultado de la prueba es positivo, como negativo pero el paciente presenta fuerte sospecha clínica, se seguirán realizando pruebas. Si el paciente es diagnosticado de EC el análisis de anticuerpos debe repetirse de manera anual.

Prueba genética

Actualmente, se conoce que en la EC está involucrado el complejo genético de histocompatibilidad HLA, aunque se piensa que no son los únicos genes involucrados.  La importancia de este complejo reside en que codifica para proteínas encargadas de la presentación de antígenos (sustancia que desencadena la formación de anticuerpos). Algunos segmentos de gluten que resisten a las enzimas intestinales pueden llegar intactos al intestino delgado, y logran comportarse como antígenos ante HLA, lo que provoca la activación del sistema inmune. Las personas con unos tipos específicos de HLA, mayoritariamente los DQ2 y DQ8 como ahora veremos, tienen disminuido el mecanismo para frenar esta activación del sistema inmune, y por tanto el daño y destrucción de las células epiteliales que provoca.

La prueba genética nos permite conocer que tipo o haplotipo de HLA tenemos, según los alelos por lo que esté formado. En la mayoría de las poblaciones estudiadas el 90-95 % de los pacientes celiacos presentan el haplotipo DQ2.5, el cual confiere riesgo alto para la EC. El resto de los pacientes, 5-10 %, suelen portar un segundo haplotipo DQ8, que confiere riesgo moderado para la EC. Recientemente, se han descrito otros haplotipos de riesgo, el DQ2.2 que confiere riesgo bajo, y el haplotipo DQ7.5, 05 que confiere riesgo muy bajo.

Es muy importante recalcar que la presencia de un haplotipo de riesgo no implica el diagnóstico de celiaquía, de hecho, un 35-40 % de la población son portadores de estos haplotipos, pero solo el 1-3% desarrollará EC. No obstante, su presencia sí que aumenta notablemente (entre 50-100 veces) la probabilidad de ser celíaco. Sin embargo, la ausencia de los haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 puede servir como diagnóstico de exclusión de celiaquía (probabilidad de ser celiaco menor al 1 %). La prueba genética puede resultar útil en los siguientes casos:

• Estudio de familiares de celíacos: permite conocer qué familiares, sobre todo de primer grado, tienen riesgo de desarrollar la enfermedad celíaca y cuáles no. De este modo se puede hacer un seguimiento más exhaustivo de los individuos que posean genética de riesgo, lo que permite reducir el daño que causaría el retraso en el diagnóstico. Asimismo, se puede evitar la repetición periódica de los análisis serológicos en aquellos familiares que no posean los marcadores HLA.
• Pacientes diagnosticados con EC pero que no responden a la dieta sin gluten. Para descartar un diagnóstico erróneo.
• Pacientes con sospecha de EC pero anticuerpos negativos. Recomendable hacer la genética antes de la biopsia.
• Pacientes con sospecha de EC pero anticuerpos/biopsia dudosos. La prueba genética puede utilizarse para ayudar al diagnóstico.
• Antiguamente se hacía en niños con clínica y anticuerpos claramente positivos, para evitar biopsia. Ahora basta con 10x el valor normal de IgA-TG2 para el diagnóstico, aunque al no ser la genética una prueba invasiva, se pude valorar realizarla.

 

Biopsia intestinal

La biopsia intestinal es necesaria en la mayoría de los pacientes para confirmar el diagnóstico. Actualmente, existe una posible estrategia sin biopsia para el diagnóstico de EC en algunos niños con valores claros de anticuerpos en sangre.

Analítica inicial/control

Tanto en el momento del diagnóstico como de manera rutinaria se debe de realizar un control de diferentes parámetros para valorar posibles déficit o indicadores de patologías relacionadas. Lo ideal es realizarlo cada 6 meses:

 

• Hemograma completo, hierro sérico, transferrina y capacidad de fijación del hierro para detectar deficiencias de hierro o anemias.
• Velocidad de sedimentación globular y PCR reactiva para valorar inflamación.
• Vitamina B12, K y A, ácido fólico, zinc, magnesio para detectar malabsorción/déficits.
• Transaminasas para evaluar hepatitis autoinmune.
• Vitamina D, PTH y calcio para valorar osteopenia.
• Hormonas y anticuerpos tiroideos (TSH, T4L, T3L, Ac AntiTPO y anti TG) para valorar Hashimoto.
• Proteínas totales, albumina y microalbunima si sospecha de desnutrición

Tratamiento

El tratamiento actual de la EC requiere el cumplimiento estricto de una dieta sin gluten, cuidando las posibles contaminaciones y trazas, así como un seguimiento médico de por vida. La mayoría de los pacientes tienen una excelente respuesta clínica una vez retiran el gluten. Debido a las diferentes complicaciones de la EC más allá de los síntomas digestivos, como otras enfermedades autoinmunes, cáncer, osteopenia y trastornos neurológicos, la dieta sin gluten debe mantenerse siempre sin excepciones, ni puntuales.

 

Ana del Valle Cano. Licenciada en Biotecnología y Graduada en Nutrición Humana y Dietética.

 

Bibliografía

1. Rubio-Tapia A, et al. “American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease”. Am J Gastroenterol. 2023.
2. Husby, Steffen, et al. «European society paediatric gastroenterology, hepatology and nutrition guidelines for diagnosing celiac disease 2020.» Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2020.
3. Núñez, Concepción, Garrote, José-Antonio. “Recomendaciones para la elaboración e interpretación de informes genéticos en enfermedad celíaca” . Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2018.
4. Guía de interpretación para CeliacStrip. Operon.